中国保险行业协会标准人身保险理赔服务规范

1 范围

本文件详细规定了在中国境内进行人身保险理赔服务（个人业务）的术语和定义、职责和义务、理赔服务流程以及服务评价等内容。适用于保险公司开展人身保险个人业务理赔服务工作，同时，人身保险客户申请理赔时也可参考使用。

 

2 规范性引用文件

以下文件中的内容通过规范性引用构成本文件的条款。注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

 

GB/T 36687—2018 保险术语

3 术语和定义

GB/T 36687—2018 界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

 

3.1 人身保险（Personal Insurance）

 

以人的寿命和身体为保险标的的保险。

3.2 保险合同（Insurance Contract）

 

投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

3.3 保险责任（Coverage）

 

保险合同中约定的保险人向被保险人提供保险保障的范围。

3.4 保单（Policy）

 

保险合同成立后，保险人向投保人签发的保险合同的正式书面凭证。

3.5 保险事故（Insured Event）

 

触发保险责任的特定事件。

4 理赔服务流程

4.1 报案受理

 

保险公司应建立便捷的报案渠道，确保客户能够及时报案。

4.2 资料收集

 

保险公司应明确告知客户所需提交的理赔资料，并提供指导。

4.3 理赔审核

 

保险公司应根据客户提供的资料进行审核，并在约定时间内完成。

4.4 理赔决定

 

保险公司应根据审核结果做出理赔决定，并通知客户。

4.5 赔付执行

 

对于批准的理赔案件，保险公司应及时执行赔付。

5 服务评价

5.1 客户满意度调查

 

保险公司应定期进行客户满意度调查，以评估理赔服务质量。

5.2 服务改进

 

保险公司应根据客户反馈和服务评价结果，不断改进理赔服务。

6 职责和义务

6.1 保险公司职责

 

保险公司应确保理赔服务的公正性、及时性和准确性。

6.2 客户义务

 

客户应提供真实、完整的理赔资料，并配合保险公司的理赔工作。

7 理赔服务标准

7.1 时效性

 

保险公司应承诺在一定时限内完成理赔审核和赔付。

7.2 透明度

 

理赔过程和结果应向客户透明公开。

7.3 便捷性

 

保险公司应提供便捷的理赔服务，包括在线理赔等。

8 附则

8.1 解释权

 

本规范由中国保险行业协会负责解释。

8.2 实施日期

 

本规范自发布之日起实施。

结语

本规范旨在规范人身保险理赔服务，提高理赔效率和服务质量，保护保险消费者的合法权益。保险公司和保险客户都应遵守本规范，确保理赔过程的顺利进行。通过标准化的理赔服务流程，可以提升客户满意度，增强保险公司的市场竞争力。