绩优精选医疗险拒赔案例之医疗必要性01医疗险拒赔点2——医疗必要性医疗险拒赔点2——医疗必要性先来了解一下什么叫医疗必要性。如果有看过医疗险的合同条款的话，可能会看到基本保险责任是这样的描述：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因罹患疾病，在本合同约定的医疗机构的医生诊断必须接受住院的，对于被保险人治疗期间实际发生的、需个人支付的、医学必需且符合通常惯例水平的医疗费用，保险人在扣除本合同的约定免赔额后，依据各项费用的给付比例，在各项费用的赔偿限额内给付住院保险金。”

医疗险拒赔点2——医疗必要性所以并不是住院的所有花费保险都会赔付，要符合保险公司所认定的【医学必需】，那么这会带来一个矛盾——身为患者并不清楚病该怎么治，一切以医生开具的医嘱为准，那么如果一种治疗方法医生说必要保险公司说不必要，该听谁的呢？这种担心也不是没有道理，不过在实操中，对于真正用于疾病治疗的方案，保险公司和医生意见相左的情况还是很少很少的，大部分以医疗必要性拒赔的案例都是一些【不需要住院但患者要求住院以便得到保险赔付】的情况，看下面的案例就明白了。

先看一下这两张病历：左边的病历可以看得出医生很配合患者的保险需求，特意写上了“建议住院检查”“全麻下肠胃镜”这种医嘱，但很可惜，保司依然不认可，对该报销申请不予批复。那么复星联合拒赔的理由是什么呢？一是病症确实太轻，仅仅因为反复干咳和不算太严重的疼痛就住院不合常理，一般情况下肯定是先门诊做检查，开点药先吃一吃，不会一上来就让患者住院，保险公司认为这不符合医疗必要性；二来肠胃镜的检查一般都会列入门诊项目而非住院检查项目，那么当客户买的保险责任只含住院不含门诊的时候，是无法报销肠胃镜检查的。综上，客户们要能get到一个点——即使医生在病历上写了，也不一定符合保险公司认可的医疗必要性。

而右边的病历的问题出在主诉为“肠胃肿瘤筛查”，诊断也写“肠胃肿瘤筛查”，这种病历递交上去即使包含了门诊责任也会被拒赔，因为它就不是因疾病就诊的病历，仅仅是一个客户的做肠胃镜的“要求”。那什么样就是合格的病历呢？很简单，主诉那里写“腹痛，胃痛”，诊断可以写疾病名称或者相关症状，这样就可以正常赔付了。说句题外话，很多客户有了保险之后对做肠胃镜这件事变得非常热衷，因为觉得划算，私立医院一套肠胃镜做下来的费用甚至比一年的医疗险保费还高，不做白不做嘛，但是现在的都市人群，十个人里九个人做胃镜都能查出来【慢性浅表性胃炎】，病不严重，但这个记录很严重。

如果医疗险一直续保还好，但凡断了重新去买医疗险或者买重疾险的时候，有这个胃炎记录就会被保险公司做一个【胃炎及相关并发症】除外的处理，并发症的范围就比较广了，胃溃疡算不算？反流性食管炎算不算？胃癌算不算？这些都被除外了的话，相当于出现了一个很大的医疗风险缺口，属于得不偿失了，幽门螺旋杆菌检查阳性也同理。如果客户真的很想做肠胃镜的检查，又担心花了钱后保险公司拒赔，那有个办法就是做之前先联系能直付的医院做预授权，如果预授权通过了，那后期赔付也不会有问题，如果预授权没通过，那没有必要的话也甭做了，因为不通过必然是有原因的，可能就是查到了属于既往症，这样的话就老老实实去公立医院做吧，虽然体验不行，但胜在便宜。

再看一个案例：客户买的是安盛的智选住院中端医疗险，只涵盖住院开销，不含门诊责任。主诉是咳嗽，咯痰，开了住院单，到这还是没问题的，但是在住院期间都做了哪些治疗呢？可以看到做了个CT平扫，开了一些药，其他就没有了。安盛给出的拒赔理由是这样：其实写得还是挺明确的，一来开了住院单却夜晚回家不住院，这属于挂床行为，查到挂床连医保都不赔更何况商业医疗险，二来客户接受的治疗均可在门诊完成，根本没必要住院。不过作为为客户争取最大利益的保险经纪人，我的同事还是想方设法为客户找保险公司申诉了，提出病历上写了”不排除病毒性肺炎“，而病毒性肺炎是符合住院标准的，总之就是一番沟通下来，保险公司也作出了让步，赔付了客户相关的检查费，但床位费依然不予赔付，已经算是比较好的结果了。